Company Informations personnelles Nom * Prénom * Âge * Sexe Homme Femme Adresse Email * Numéro de téléphone * Lieu d'habitation * (Ville où vous résidez) Compte Instagram (optionnel) Compte Facebook (optionnel) Comment avez vous connu Fit'line? * Bouche à oreille Google Facebook Instagram Autre Environnement familial Situation personnelle * En couple Célibataire Nombre d'enfants à charge * Tranches d'âges des enfants - de 10 ans 10 à 18 ans + de 18 ans Rythme personnel journalier Profession * Votre travail est un... * Travail de bureau Travail debout Travail actif Hygiène de vie Evaluez votre niveau de stress (de 1 à 10) * 1 Evaluez la qualité de votre sommeil (de 1 à 10) * 1 Nombre d'heures de sommeil par nuit en moyenne * Les heures de lever et de coucher sont-elles régulières? * Oui Non Êtes-vous fumeur(se)? * Oui Non Antécédents médicaux Allergies & intolérances alimentaires Traitements Opérations subies Avez-vous eu des blessures par le passé? * Oui Non Avez-vous des blessures actuellement? * Oui Non Pour les femmes, êtes-vous sous contraception? Si oui, indiquez laquelle Date du dernier bilan sanguin * Des carences ont-elles été détectées? Si oui, lesquelles? Antécédents sportifs Qu'avez-vous pratiqué comme activité(s) physique(s) par le passé? * A quel niveau? A quelle fréquence? Actuellement, que pratiquez-vous comme activité(s) physique(s) * Exemple : marche, salle de sport, natation, etc. A quelle fréquence? Alimentation Que mangez-vous le matin? * Détaillez ce que vous mangez buvez habituellement (sans triche) ainsi que les heures des prises Que mangez-vous le matin pour votre collation? * Détaillez ce que vous mangez buvez habituellement (sans triche) ainsi que les heures des prises Que mangez-vous le midi? * Détaillez ce que vous mangez buvez habituellement (sans triche) ainsi que les heures des prises Que mangez-vous l'après-midi comme collation? * Détaillez ce que vous mangez buvez habituellement (sans triche) ainsi que les heures des prises Que mangez-vous le soir? * Détaillez ce que vous mangez buvez habituellement (sans triche) ainsi que les heures des prises Prenez-vous vos repas à heures fixes? * Oui Non Combien d'eau buvez-vous par jour? * - 1L 1,5L +2L Nombre de fast food par semaine? * 0 1 2 + de 3 Nombre de restaurants par semaine? * 0 1 2 + de 3 Quelle est votre consommation de sodas/jus industriels par jour? * 0 1 canette 1L + de 1L Quelle est votre consommation d'alcool par semaine? * 0 1-2 verres 3-4 verres + de 4 verres Buvez-vous du café, à quelle fréquence? * Buvez-vous du thé, à quelle fréquence? * Vous mangez... * En - de 20min En + de 20min Quand vous mangez, vous mastiquez chaque bouchée entre... * 0-3 mastications 3-6 mastications + de 6 mastications je ne sais pas Quels sont les aliments que vous aimez le plus? * Quels sont les aliments que vous aimez le moins? * Objectifs En faisant appel à mes services quelles sont vos attentes? * Perte de poids Tonification Prise de masse musculaire Apprendre à mieux manger Reprendre le sport Conserver une activité physique régulière Arrêter de fumer Santé Bien-être Gestion/diminution du stress Accompagnement Inscrivez maintenant les objectifs cochés ci-dessus par ordre de priorité * Le plus prioritaire en premier, et ainsi de suite. Par lesquelles de mes prestations êtes-vous à priori intéressé(e)? Cours collectifs Training à distance (salle ou maison) Coaching privé Bilan forme Rééquilibrage alimentaire Autorisation médicale et décharge Je m'engage sous 30 jours un certificat médical non contrindication à la pratique de Fitness et de la musculation (Mail ou papier). Si non reçu sous 30 jours vous engagez votre responsabilité personnelle. L’éducatrice sportive Pauline Lesecq en charge de votre suivi (distance, coaching, cours collectifs, conseil alimentaire) décline toute responsabilité. * Droit à l'image M'autorisez-vous à publier vos résultats/valeurs sur les réseaux sociaux ? * Oui Non M'autorisez-vous à publier vos photos sur les réseaux sociaux ? * Oui Non Commentaires Une précision, un commentaire à ajouter ou une demande particulière?